Τετάρτη, 12 Οκτωβρίου 2011

ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ


ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

Ref: Mayo Clin Proc 2000;75:733 Ann IM 1997;126:137

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η επίπτωση είναι άγνωστη. Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ) βρίσκεται σε 7-9% των ασθενών στις δυτικές κοινωνίες που υπόκεινται σε βιοψία ήπατος. Υπάρχει μία προτίμηση σε γυναίκες μέσης ηλικίας. Η παχυσαρκία, ο διαβήτης και η υπερλιπιδαιμία συνδέονται συχνά με αυτήν την διαταραχή. Εν τούτοις η νόσος δεν περιορίζεται σε ασθενείς με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου (CE 1994;107:1103) Εικόνα ΜΑΣΗ μπορεί να παρατηρηθεί μετά από έντονη νηστεία, παρεντερική θρέψη, ταχεία απώλεια βάρους και με την χρήση ποικιλίας φαρμάκων.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η ΜΑΣΗ διαγιγνώσκεται όταν υπάρχουν τα εξής κριτήρια (1) Στην βιοψία ήπατος να υπάρχει είκόνα macrovesicular fatty change και λοβιδιακή ή πυλαία φλεγμονή (2) να υπάρχουν σαφείς ενδείξεις χρήσης οινοπνεύματος σε <40gr ανά εβδομάδα (περίπου 4 ποτά ανά εβδομάδα, ιδέ αλκοολική ηπατοπάθεια) και (3) να μην υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης από ηπατίτιδα Β ή C (Hepatology 1990;11;74) Μερικοί ασθενείς προτείνουν  σε πιο στενά ιστολογικά κριτήρια επιμένοντας στην ύπαρξη ίνωσης και hepatocyte ballooning και εκφύλιση (Ann IM 1997;126:137) To λιπώδες ήπαρ διαγιγνώσκεται όταν υπάρχει λιπώδης διήθηση χωρίς φλεγμονή ή ίνωση. Η παθογένεση είναι άγνωστη. Δεν είναι σαφές εάν η λιπώδης διήθηση προκαλεί φλεγμονή και ίνωση ή εάν μερικά άλλα κυτταρικά ερεθίσματα προκαλούν την λιπώδη διήθηση και την ίνωση ανεξάρτητα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα αλλά μερικοί μπορεί να παραπονούνται για κόπωση ή αίσθημα δυσφορίας στο δεξιό υποχόνδριο.

Κλινικα σημαία

Η ηπατομεγαλία είναι συχνή. Ενας μικρός αριθμός παρουσιάζεται με κλινικά σημεία ηπατοπάθειας (ιδέ εκτίμηση….)

ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

Το ήμισυ περίπου των ασθενών με ΜΑΣΗ παρουσιάζουν σταθερή νόσο σε περίοδο ετών και οι υπόλοιποι παρουσιάζουν ιστολογική επιδείνωση. Περίπου 15% των ασθενών προχωρούν προς κίρρωση. Η επιβίωση είναι παρόμοια με αυτή των φυσιολογικών ατόμων της ομάδας ελέγχου (GE 1994;107:1103) Επίσης παρατηρείται υψηλότερο από το αναμενόμενο ποσοστό κρυψιγενούς κίρρωσης σε γυναίκες  με παχυσαρκία και  διαβήτη. Πρόσφατα έχει υποστηριχθεί η άποψη ότι η ΜΑΣΗ αποτελεί αιτία της κρυψιγενούς κίρρωση (Hepatology 1999;29:664) Oi ασθενείς με λιπώδες ήπαρ αλλά όχι φλεγμονή ή ίνωση δεν προχωρούν σε ηπατοπάθεια (Hepatology 1995;22:1714)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ΜΑΣΗ λαμβάνεται υπ΄όψιν σε ασθενείς με παθολογικές βιοχημικές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας. Θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες παθολογικών ηπατικών εξετάσεων (ιδέ εκτίμηση…..) Η πιο δύσκολη δ.δ είναι η δ.δ από ην αλκοολική ηπατοπάθεια. Η διάγνωση της ΜΑΣΗ μπορεί να γίνει μόνο με βιοψία ήπατος. Εν τούτοις λαμβανομένων υπ’όψιν της καλής πρόγνωσης και πορείας της ΜΑΣΗ και της έλλειψης αποδεδειγμένης θεραπείας πολύ γιατροί δεν κάνουν θεραπεία. (Ann IM 1997;127:410) Υποτίθεται ότι οι ασθενείς με αρνητικές εξετάσεις για άλλες ηπατοπάθειες και παθολογικές τιμές ηπατικών εξετάσεων έχουν είτε λιπώδη διήθηση (χωρίς φλεγμονή) είτε ΜΑΣΗ. Η ύπαρξη δραστικής θεραπείας για την ΜΑΣΗ θα είχε νόημα για την διάκριση μεταξύ απλής λιπώδους διήθησης και ΜΑΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η ALT είναι συν΄ξθως >AST και αμφότερες είναι 2-3Χ υψηλότερες. Η αλκαλική φωσφατάση συνήθως είναι ήπια αυξημένη. Η χολερυθρίνη και ο χρόνος προθρομβίνης είναι συνήθως φυσιολογικά. Η φεριττίνη είναι αυξημένη σε περισσότερο από το ήμισυ των ασθενών αλλά γενικά είναι <1000ng/mL (GE 1994;107:1103) Εχουν περιγραφεί ποικιλία ιστολογικών αλλοιώσεων. Η λίπωση παρατηρείται κυρίως στην ζώνη 3 του ήπατος. Η φλεγμονή είναι συνήθως ήπια και εντός των λοβιδίων και χωρίς έντονη προσβολή των πυλαίων διαστημάτων. Εκφυλισμένα ηπατοκύτταρα υπάρχουν και Mallory hyalin μπορεί να παρατηρηθούν (όπως σε αλκοολική ηπατίτιδα) Η ίνωση αρχίζει από τα κολποειδή και μπορεί να προχωρλησει προς κίρρωση. Προδιαθεσιακοί παράγοντες για την ίνωση είναι η ηλικία 50, body mass index 25kg/m2, τριγλυκερίδια 1.7mmol/L και ALT 2χ του φυσιολογικού )GE 2000;118:1117) A scoring system που βασίζεται σε αυτές τις παραμέτρους μπορεί να ξεχωρίσει τους ασθενείς που θα έχουν ίνωση στην βιοψία ήπατος.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Τόσο ο υπέρηχος όσο και η CT μπορεί να δείχνουν εικόνα λιπώδους διήθησης αλλά δεν μπορούν να ξεχωρίσουν την ΜΑΣΗ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δεν έχει υπάρξει οριστική θεραπεία για την ΜΑΣΗ.Η βαθμιαία απώλεια βάρους έχει προταθεί και μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων (Acta Med Scand 1986;220:83) Εν τούτοις λείπουν μεγάλες μελέτες και η απώλεια βάρους είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Μία πιλοτική μελέτη της χρήσης του ursodeoxycholic acid έδειξε βιοχημική και ιστολογική βελτίωση στον 1 χρόνο (Hepatology 1996;23:1464) Η μεταμόσχευση ήπατος έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με προχωρημένη ηπατοπάθεια αν και η υποτροπή στο μεταμοσχευμένη ήπαρ είναι ένας κίνδυνος (Transplantation 1996;62:1802) Μελέτες άλλων φαρμακευτικών θεραπειών είναι σε εξέλιξη (Lancet 1999;353:1634)